Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego 
dla PACJENTÓW, OPIEKUNÓW FAKTYCZNYCH, 
PRZEDSTAWICIELI USTAWOWYCH

          - POUFNE –

ZGŁOSZENIE DOTYCZY: 	 Pani/Pana  
 Pani/Pana dziecka	
 innej osoby: …………………………

INFORMACJE O PACJENCIE:
Inicjały	Data urodzenia	Wiek	Płeć:	K	M
	Masa ciała	Wzrost	
	Dzień	Miesiąc	Rok							

INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM:
Data wystąpienia objawów:	Klasyfikacja

Czy działanie niepożądane było ciężkie?

 TAK
  NIE

Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji:

   zgon   
   zagrożenie życia
   trwałe lub znaczące
     inwalidztwo lub
     upośledzenie sprawności
   hospitalizacja lub jej 
     przedłużenie
   inne	
Opis objawów:

		
Wynik:
   powrót do zdrowia bez trwałych następstw
   powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
   w trakcie leczenia objawów
   inne ……………………………………………		
Czy w trakcie przyjmowania leków była Pani w ciąży:
  Nie
  Tak; jeżeli tak, zaznacz tydzień ciąży …………………		

INFORMACJE O LEKACH:
Nazwa leku	Zaznacz „P”, jeżeli lek podejrzany jest         o spowodowanie
objawów	Dawkowanie (np. 20 mg 2 razy dziennie)	Droga podania (np. doustnie)	Data rozpoczęcia przyjmowania leku	Data zakończenia przyjmowania leku	Przyczyna stosowania leku (np. nadciśnienie)	

			

	

INFORMACJE DODATKOWE: np. wcześniejsze reakcje na lek, alergie, inne choroby, wyniki badań dodatkowych

DANE LEKARZA: 
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji? 
 Nie
 Tak; jeżeli tak, proszę podać dane kontaktowe lekarza.

Imię i nazwisko	................................................................ Telefon:............................…………………..
Adres	..................................................................................................................................................
E-mail:  ………………………………………………………………...........................................................

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko	................................................................ Telefon:............................…………………..
Adres	..................................................................................................................................................
E-mail:  ………………………………………………………Data i podpis.........................................

Działaniem niepożądanym produktu leczniczego – jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać przynajmniej: 
1.	Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej
2.	Dane identyfikacyjne pacjenta 
3.	Nazwa produktu leczniczego / substancji czynnej, której stosowanie spowodowało podejrzenie działania niepożądanego.
4.	Działanie niepożądane (jedno lub więcej)
Wypełnienie pozostałych pól formularza ułatwi ocenę przypadku. 

Wypełniony formularz proszę przesłać:
faxem: + 48 52 342 49 81
lub
na adres e-mail: mlorek@filofarm.pl
lub 
na adres:
Farmaceutyczna Spółdzielnia Pracy FILOFARM
ul. Pułaskiego 39 
85-619 Bydgoszcz
tel. +48 52 342 67 88