Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego
dla osób wykonujących zawód medyczny

          - POUFNE –

INFORMACJE O PACJENCIE:
Inicjały	Data urodzenia	Wiek	Płeć:	K	M	Masa ciała	Wzrost	
	Dzień	Miesiąc	Rok							

INFORMACJE O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM:
Data wystąpienia działania niepożądanego:	Klasyfikacja

Czy działanie niepożądane było ciężkie?

  – NIE
 – TAK

Zaznacz wszystkie punkty odpowiadające reakcji:

 – zgon   
 – zagrożenie życia
 – trwałe lub znaczące 
       inwalidztwo lub upośledzenie 
       sprawności
 – hospitalizacja lub jej 
      przedłużenie
 – inne, które lekarz według 
      swojego stanu wiedzy uzna 
      za ciężkie    

Nr statystyczny przyczyny zgonu
....................................................  	
Opis działania niepożądanego:

		
Wynik:
 – powrót do zdrowia bez trwałych następstw
 – powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
 – jest w trakcie leczenia objawów 			
 – niewiadomy 		
Ciąża:
  Nie 
 Tak; jeżeli tak, zaznacz tydzień ciąży ………..		

INFORMACJE O LEKACH:
Nazwa leku	Zaznacz „P”, jeżeli lek podejrzany jest         o spowodowanie
objawów	Dawkowanie	Droga podania	Data rozpoczęcia podawania	Data zakończenia podawania	Przyczyna użycia lub nr statystyczny choroby	

			

	

INFORMACJE DODATKOWE: np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych

	
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko	................................................................	Specjalizacja	...................................
Adres	......................................................................................................................................................
Telefon:............................ ………………………………Fax:......................................................................
E-mail:  ………………………………………………………………...Data i podpis: ...............................
Działaniem niepożądanym produktu leczniczego – jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać przynajmniej: 
1.	Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej
2.	Dane identyfikacyjne pacjenta 
3.	Nazwa produktu leczniczego / substancji czynnej, której stosowanie spowodowało podejrzenie działania niepożądanego (dla biologicznych produktów leczniczych dodatkowo numer serii)
4.	Działanie niepożądane (jedno lub więcej)
Wypełnienie pozostałych pól formularza ułatwi ocenę przypadku. 

Wypełniony formularz proszę niezwłocznie przesłać:
faxem: + 48 52 342 49 81
lub
na adres e-mail: mlorek@filofarm.pl
lub 
na adres:
Farmaceutyczna Spółdzielnia Pracy FILOFARM
ul. Pułaskiego 39 
85-619 Bydgoszcz
tel. +48 52 342 67 88